Bảng Câu Hỏi Y Tế 問診票 Medical Questionnaire
Họ và tên お名前 Name
Ngày khám 受診日 Date of Visit 年 月 日
Tên công ty 会社名 Company Name
Kí Hiệu/ Số Hiệu Người được bảo hiểm 被保険者 記号・番号 Insured Person Symbol/ Number
Kí Hiệu 記号 Symbol
Số Hiệu 番号 Number
Ngày sinh 生年月日 Date of Birth S・H 年 月 日
Tuổi 年齡 Age 歳
Giới tính (Nam/Nữ) 性別 男・女 Gender (Male/Female)
Địa chỉ (Mã bưu điện) ご住所 〒 Address (Postal Code)
Số điện thoại 電話番号 Telephone Number
※ Ăn trước khi khám ※ 検査前の食事 ※ Meal before the exam
Dưới 3,5 giờ 3.5時間未満 Less than 3.5 hours
Dưới 10 giờ 10時間未満 Less than 10 hours
Trên 10 giờ 10時間以上 More than 10 hours
1. Bạn có đang dùng thuốc điều trị huyết áp không? 1、血圧を下げる薬を内服していますか。1. Are you taking any blood pressure medication?
2. Bạn có đang tiêm insulin hoặc dùng thuốc hạ đường huyết không? 2. インスリン注射又は血糖を下げる薬を内服していますか。2. Are you taking insulin injections or blood sugar lowering medication?
3. Bạn có đang dùng thuốc hạ cholesterol hoặc triglyceride không? 3. コレステロールや中性脂肪を下げる薬を内服していますか。3. Are you taking any cholesterol or triglyceride lowering medication?
4. Bạn đã bao giờ được bác sĩ thông báo rằng bạn bị đột quỵ (xuất huyết não, nhồi máu não, v.v.) hoặc đã được điều trị chưa? 4. 医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受け 「たことがありますか。4. Have you ever been told by a doctor that you have had a stroke (cerebral hemorrhage, cerebral infarction, etc.) or received treatment for it?
5. Bạn đã bao giờ được bác sĩ thông báo rằng bạn bị bệnh tim (đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, v.v.) hoặc đang được điều trị chưa? 5. 医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受 「けたことがありますか。5. Have you ever been told by a doctor that you have heart disease (angina, myocardial infarction, etc.) or received treatment for it?
6. Bạn đã bao giờ được bác sĩ thông báo rằng bạn bị bệnh thận mãn tính hoặc suy thận, hoặc bạn đang được điều trị (lọc máu, v.v.) chưa? 6. 医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療(人工透析な 「ど)を受けていますか。6. Have you been told by a doctor that you have chronic kidney disease or renal failure or are you receiving treatment (dialysis, etc.) for it?
7. Bạn đã bao giờ được bác sĩ thông báo rằng bạn bị thiếu máu chưa? 7. 医師から、貧血と言われたことがありますか。7. Have you ever been told by a doctor that you have anemia?
8. Hiện tại bạn có hút thuốc lá thường xuyên không? 8. 現在、たばこを習慣的に吸っていますか。8. Are you currently a habitual smoker?
*"Người hút thuốc lá thường xuyên hiện tại" là những người đáp ứng cả điều kiện 1 và 2.※「現在、習慣的に喫煙しているもの」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。*"Current habitual smokers" refer to those who meet both conditions 1 and 2.
Tôi đã từng hút thuốc, nhưng không hút thuốc trong tháng qua (chỉ đáp ứng điều kiện 2) 以前は吸っていたが、最近1ヶ月間は吸っ 「ていない(条件2のみ満たす) I used to smoke, but haven't smoked in the last month (only condition 2 is met)
Điều kiện 1: Tôi đã hút thuốc trong tháng qua 条件1:最近1ヶ月間吸っている Condition 1: I have smoked in the last month
Điều kiện 2: Tôi đã hút thuốc hơn 6 tháng trong đời, hoặc tôi đã hút tổng cộng hơn 100 điếu thuốc 条件2:生涯で6ヶ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている Condition 2: I have smoked for more than 6 months in my lifetime, or I have smoked more than 100 cigarettes in total
9. Bạn đã tăng hơn 10 kg kể từ năm 20 tuổi chưa? 9.20歳の時の体重から10kg以上増加していますか。9. Have you gained more than 10 kg since age 20?
10. Bạn đã tập thể dục ít nhất 30 phút, đổ mồ hôi nhẹ, ít nhất hai ngày một tuần, trong ít nhất một năm chưa? 10.1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか。10. Have you been exercising for at least 30 minutes, breaking a light sweat, at least two days a week, for at least one year?
11. Bạn có đi bộ hoặc tham gia các hoạt động thể chất tương đương ít nhất một giờ mỗi ngày trong cuộc sống hàng ngày của bạn không? 11. 日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施していますか。11. Do you walk or engage in equivalent physical activity for at least one hour per day in your daily life?
13. Câu nào sau đây mô tả khả năng nhai của bạn? 13. 食事をかんで食べる状態はどれにあてはまりますか。13. Which of the following describes your chewing ability?
Tôi có thể nhai và ăn bất cứ thứ gì 何でもかんで食べることができる I can chew and eat anything
Đôi khi tôi gặp khó khăn khi nhai do lo lắng về răng, nướu hoặc khớp cắn. 歯や歯茎、かみ合わせなど気になる部分 「がありかみにくいことがある I sometimes have difficulty chewing due to concerns about my teeth, gums, or bite.
Tôi hầu như không thể nhai bất cứ thứ gì ほどんどかめない I can barely chew anything
14. Bạn có ăn nhanh hơn người khác không? 14. 人と比較して食べる速度が速いですか。14. Do you eat faster than other people?
Nhanh 速い Fast; Bình thường ふつう Normal; Chậm 遅い Slow
15. Bạn có ăn tối trong vòng hai giờ trước khi đi ngủ ít nhất ba lần một tuần không? 15. 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか。15. Do you eat dinner within two hours of going to bed at least three times a week?
16. Bạn có ăn vặt hoặc đồ uống ngọt ngoài ba bữa ăn một tuần không? 16. 朝・昼・夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。16. Do you eat snacks or sweet drinks in addition to your three meals a week?
Hàng ngày 毎日 Every day; Đôi khi 時々 Sometimes; Hầu như không ăn gì ほとんど摂取しない I barely eat anything
17. Bạn có bỏ bữa sáng ít nhất ba lần một tuần không? 17. 朝食を抜くことが週に3回以上ありますか。17. Do you skip breakfast at least three times a week?
18. Bạn uống rượu (rượu sake, shochu, bia, rượu mạnh, v.v.) thường xuyên như thế nào? 18. お酒(日本酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲む頻度はどのくらいですか。18. How often do you drink alcohol (sake, shochu, beer, spirits, etc.)?
*"Bỏ rượu" là những người trước đây thường xuyên uống rượu ít nhất một lần mỗi tháng nhưng đã không uống rượu trong hơn một năm. ※「やめた」とは過去に月1回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近1年以上酒類を摂取していない者) *"Quitted" refers to those who previously habitually drank alcohol at least once a month but have not consumed alcohol for more than a year.
Hàng ngày 毎日 Every day
5-6 ngày một tuần 週5~6日 5-6 days a week
3-4 ngày/tuần 週3~4日 3-4 days a week
1-2 ngày/tuần 週1~2日 1-2 days a week
1-3 ngày/tháng 月に1~3日 1-3 days a month
Dưới 1 ngày/tháng 月に1日未満 Less than 1 day a month
Bỏ rượu やめた Quitted
Không uống rượu (không uống được rượu) 飲まない(飲めない) Don't drink (can't drink)
19. Bạn uống bao nhiêu rượu mỗi ngày vào những ngày uống rượu? 19. 飲酒日の1日当たりの飲酒量はどのくらいですか。 19. How much alcohol do you consume per day on drinking days?
*Giá trị ước tính cho 1 cốc rượu sake (15% ABV, 180ml): ※日本酒1合(15度・180ml)の目安: *Approximate values for 1 cup of sake (15% ABV, 180ml):
Bia (5% ABV, 500ml), Shochu (25% ABV, khoảng 110ml), ビール (5度・500ml)、焼酎(25度・約110ml)、Beer (5% ABV, 500ml), Shochu (25% ABV, approximately 110ml),
Rượu vang (14% ABV, khoảng 180ml), Whiskey (43% ABV, 60ml), ワイン (14度・約180ml)、ウィスキー (43度・60ml)、Wine (14% ABV, approximately 180ml), Whiskey (43% ABV, 60ml),
Rượu Shochu đóng lon Highball (5% ABV, khoảng 500ml, 7% ABV, khoảng 350ml) 缶酎ハイ (5度・約500ml、7度・約350ml) Canned Shochu Highball (5% ABV, approximately 500ml, 7% ABV, approximately 350ml)
Dưới 1 cốc 1合未満 Less than 1 cup
Dưới 1-2 cốc 1~2合未満 Less than 1-2 cups
Dưới 2-3 cốc 2~3合未満 Less than 2-3 cups
Dưới 3-5 cốc 3~5合未満 Less than 3-5 cups
Hơn 5 cốc 5合以上 More than 5 cups
20. Bạn có ngủ đủ giấc không? 20. 睡眠で休養が十分とれていますか。20. Are you getting enough rest through sleep?
21. Bạn có đang cân nhắc việc cải thiện các thói quen sinh hoạt, chẳng hạn như tập thể dục hoặc chế độ ăn uống không? 21.運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。21. Are you considering improving your lifestyle habits, such as exercise or diet?
Không có ý định cải thiện 改善するつもりはない No intention of improving
Có ý định cải thiện (trong vòng khoảng 6 tháng) 改善するつもりである(概ね6か月以内) Intention of improving (within approximately 6 months)
Có ý định cải thiện trong tương lai gần (trong vòng khoảng 1 tháng) "Tôi đang bắt đầu từng chút một." 近いうちに(概ね1か月以内)改善するつも 「りであり、少しずつ始めている Intention of improving in the near future (within approximately 1 month) "I'm starting little by little."
Tôi đã và đang nỗ lực cải thiện lối sống của mình (dưới 6 tháng). 既に改善に取り組んでいる(6か月未満) I've already been working on improving my lifestyle (less than 6 months).
Tôi đã và đang nỗ lực cải thiện lối sống của mình (hơn 6 tháng). 既に改善に取り組んでいる(6か月以上) I've already been working on improving my lifestyle (more than 6 months).
22. Bạn đã bao giờ nhận được hướng dẫn cụ thể về sức khỏe liên quan đến việc cải thiện lối sống chưa? 22. 生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。22. Have you ever received specific health guidance regarding lifestyle improvements?
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét